史上最糟首例：脊灰疫苗先打针再口服，还是残了！
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12月8日，我确认了一个非常、非常、非常糟糕的消息，关于脊灰疫苗的史上最糟糕的消息。
这天早晨打开微博，看到一位网友凌晨私信向我求助，告诉我他孩子的遭遇。
我家孩子是2018.5.9出生，第一次打的脊髓灰质炎针剂，8.23第二次口服脊髓灰质炎滴剂，9.16发烧去医院检查查血常规没事，开了感冒药，9.19发烧又去了医院检查没事，9.20发烧去医院检查高烧38.6，查血常规，说什么有点过敏，没多大事，开了退烧药回家了，9.24发现孩子四肢，头都瘫了入院。
我家孩子口服脊髓灰质炎滴剂疫苗不良反应致残，诊断过了。目前孩子双下肢左腿远端二级，近端0级，右腿0级，9.24入院到现在二个多月了，从发病四肢瘫软，头也软了，声音受限，到现在上肢肌力4级，头恢复好多了，声音恢复，腿恢复很不理想！
孩子的脊灰疫苗接种记录为：第1剂接种的是灭活疫苗（IPV），接种在左上臂，批号201709021，生产企业为北京天坛，有效期至20190906。第2剂接种灰减毒疫苗（OPV），口服，批号为201709132，也是北京天坛生产的，有效期至20190914。
江苏省疾控中心对孩子的两份粪便进行了病毒分离，均显示分离到活的脊灰病毒Ⅲ型。这种脊灰病毒肯定是源自疫苗的活病毒，因为野病毒已经在我国环境中被消灭。
基于上述证据和孩子疾病的临床表现，江苏省徐州市预防接种异常反应调查诊断专家组在2018年11月27日给出调查诊断结论：疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例（VAPP），属于预防接种异常反应，损害程度为二级丙等。
请大家注意：二级丙等，是医疗事故伤残等级标准里的一个类别。医疗事故，是指医方有过错导致的严重健康损害。这个VAPP，属于各方均无过错的药品不良反应，不是医疗事故，不是医疗事故，不是医疗事故，只是在健康损害分级上参照了医疗事故的分级标准。
在【二级丙等】这个标准里，与肌力下降有关的是这一条【双上肢肌力四级，双下肢肌力0级，临床判定不能恢复】。正常人的肌力应该是五级，也就是说，这个孩子双上肢肌力受损，但下肢几乎丧失运动能力，将来预计也不可能恢复。
孩子目前7月龄，双下肢的运动能力如下：
每一例VAPP都是悲剧。然而这例VAPP，却是人类有史以来第一例序贯程序（稍后解释）后出现肢体残疾的案例，这是一个悲剧的标志性事件。
预防脊灰有两种疫苗可选，一种是含有活疫苗病毒的OPV，一种是不含活病毒的IPV。在很罕见的情况下（具体机制不明），OPV里的活疫苗病毒会导致孩子发生类似小儿麻痹症的永久性残疾（即VAPP），其概率约为1/25万，而IPV则没有这个问题。
给孩子接种OPV是真正的魔鬼抽签，在没有引进不含活病毒的IPV之前，中国大约每年会发生64例VAPP，每例VAPP背后都是一个绝望的家庭。
脊灰疫苗的序贯程序，是指先接种IPV再接种OPV的方案。一般从1剂IPV+3剂OPV开始（简称1+3方案），然后是2剂IPV+2剂OPV（2+2方案），最后实现全部4剂都接种IPV。
序贯程序的出现，有两个目的：
第一是解决VAPP。目前世界上还没有序贯程序下发生VAPP的报告，序贯程序能以最小代价解决VAPP问题，后者非但会严重影响儿童健康，而且还会通过媒体发酵，阻碍疫苗接种工作的可持续开展。
第二是为了消灭脊灰。因为OPV里含有活疫苗病毒，人类服用OPV后，疫苗病毒会从粪便中排出到周围环境，在某些情况下病毒会突变变得致病力大大增强，最终和野生的脊灰病毒没有实质性区别。只要还在使用OPV，就难言消灭脊灰。通过序贯程序可以逐步减少OPV的使用，直至最后停用OPV。
为了尽量避免OPV的魔鬼抽签，我国已经做出了两个改变。
第一个是治标策略，即从包含三个型别病毒的OPV中去掉最致病的2型病毒，只保留1型和3型，理论上可以把魔鬼抽签的概率降低到1/42万。
第二个是治本策略，即采用序贯程序的1+3方案。
我们确信1+3方案是治本策略，那是因为这种策略在很多国家已经被实施过，目前为止从未发生过VAPP。我在既往回答网友咨询时，总是说【先IPV再OPV后，发生残疾的风险忽略不计】，然而这种风险竟然真的发生了，致命的黑天鹅出现了。
这只黑天鹅非同小可，是否会改变全球脊灰疫苗使用策略还不得而知。
以往，我们认为脊灰疫苗第1剂接种IPV后，可以使人体对脊灰病毒产生一定的免疫力，再接种OPV就不至于发生VAPP。
然而研究却表明：第1剂接种IPV后，人体对3个型别脊灰病毒的抗体阳性率分别为33%、41%和47%。也就是说，我们其实并没有把握1+3方案能杜绝VAPP，只是以前从未发现过而已。
2+2方案则比1+3方案的风险小很多，因为接种2剂IPV后，对3个型别脊灰病毒的抗体阳性率分别为89%~100%，92%~100%和70%~100%。
这里必须插入一个重要的背景介绍。IPV实际还分成两种，一种是将野生脊灰病毒灭活制成的，我称其为野生IPV（正式说法为Salk IPV）；一种是将疫苗病毒灭活制成的，我称其为疫苗IPV（正式说法为Sabin IPV）。
野生IPV是最早研发的IPV（上世纪50年代），也是全球使用最广泛的IPV。前面说的序贯程序从未发生过VAPP，以及1+3和2+2方案里的接种IPV后抗体阳转率，其实就是基于野生IPV的研究结果。
从各方面的研究来看，野生IPV相比疫苗IPV，在预防野生脊灰病毒方面略有优势，但后者也足以预防野生脊灰病毒。
野生IPV虽好，但由于需要培养危险的野生脊灰病毒，其产能有限，无法满足全球儿童都接种4剂的需求，特别是无法满足中国儿童的需求。因此，上世纪90年代开始，日本率先研发出疫苗IPV，我国则是后起之秀，目前是疫苗IPV供应的绝对主力。
无奈，即便我国有基建狂魔的美誉，但我国的疫苗IPV产能仍然捉襟见肘。我国从2016年5月1日起宣布执行序贯程序1+3方案，然而直到去年年底，疫苗IPV的供应量才能满足我国所有儿童实施1+3方案之需。
我不妨把话再说的明白一些：在2018年以前，我国还有不少儿童仍然在使用4剂OPV的方案，他们在承担1/42万的致残风险。这怎么能教人不捏一把汗呢？而且，确实也发生了因为首剂没IPV可用，不得不服用OPV而发生VAPP的例子（愿祖国从此不再有步履蹒跚的孩子们 ！）
还好我国高度重视疫苗IPV的供应，目前我国已经实现全部儿童按序贯程序1+3方案接种，2019年起实现按序贯程序2+2方案接种。
这次序贯程序1+3方案接种后发生VAPP，其中涉及的IPV是疫苗IPV。以我脊灰的疫苗使用情况来估算，我认为疫苗IPV采用1+3方案后发生VAPP的概率不高于1/2500万，但这个概率肯定不为零。这意味着什么？
野生IPV采用序贯程序从未发生过VAPP，疫苗IPV采用序贯程序已经发生VAPP。这意味着，两种IPV肯定存在差异，野生IPV全球近70年研究的结果，很可能无法直接用于疫苗IPV上。我们需要重新审视疫苗IPV，还有大量的研究要做。
然而，就目前而言，野生IPV依然严重缺货，我国要上序贯程序2+2方案，只能是依靠国产的疫苗IPV了。
让我们祈祷：我国基于疫苗IPV的1+3方案，在应用2年后出现了首个VAPP案例，2+2方案即便不能杜绝VAPP，也希望至少是5年后才出现VAPP。届时，我国的疫苗IPV供应肯定已经充足，等不到5年就可以改成全部4剂疫苗IPV了，那就不可能再出黑天鹅了。
（完）
后记：此文完成后，我了解到，有加拿大学者于2014年报导一例2+2方案后的VAPP（http://t.cn/Ey1KlMN），该儿童先在加拿大接种过2剂野生IPV，之后回中国探亲时口服OPV发生了VAPP。关于序贯程序后发生VAPP的问题，还需要进一步研究。
很可能是这种情况：序贯程序只是大大降低了VAPP的风险，真正要杜绝VAPP，必须尽快淘汰OPV，全部改用IPV。